Berichtsbogen für vermutete unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)

AMK • Postfach 40364 • 10062 Berlin • Tel.: 030/40004-552 • Fax: 030/40004-553 • amk@arzneimittelkommission.de • www.arzneimittelkommission.de

Hinweise

Für die Fallbewertung werden möglichst vollständige Angaben benötigt. Sollten Ihnen außer den Pflichtfeldern dennoch einige Informationen nicht bekannt sein, bitten wir Sie, uns trotzdem die Meldung zu übermitteln, denn: Jede Verdachtsmeldung zählt!
Hinweise zum Ausfüllen erhalten Sie hier Download
Ein Sternchen * markiert ein Pflichtfeld, welches für einen validen Bericht auszufüllen ist.
Bitte quarantänisieren Sie vorerst ein ggf. vorhandenes Muster, statt es einzusenden.
Bitte vermerken Sie für sich den Kontakt zu(r)m Patienten(in) für Rückfragen.

1. Patient/in Initialen (N-name V-name) * Geburtsdatum/Alter * Geschlecht * mwdivers Gewicht in kg Größe in cm Schwangerschaft

2. Beobachtete unerwünschte Arzneimittelwirkung Beschreibung und Hergang der unerwünschten Arzneimittelwirkung * erstmals aufgetreten am * Dauer der UAW Einheit der Dauer Status der UAW-Dauer *

Dauer unbekannt

dauert noch an

s. Dauer der UAW

3. Verdächtigtes Arzneimittel und Begleitmedikation*

Bitte geben Sie möglichst alle Arzneimittel an, die zum Zeitpunkt der UAW eingenommen wurden und markieren Sie das Arzneimittel, das als Auslöser der unerwünschten Wirkung verdächtigt wird, im vorangestellten Kästchen!

Handelsname * PZN Ch.-B. Applikation Dosierung

Anwendung (vom - bis zum) * Indikation

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4. Krankheiten und andere individuelle Besonderheiten

5. Relevante Untersuchungsergebnisse zur Abklärung der UAW

6. Maßnahmen / Therapie der UAW

8. Dateien-Upload Die Einsendung von Bildmaterial oder Befunden (anonymisiert) der UAW wird erbeten.

Dateiname
Beschreibung der Datei *

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Erlaubte Dateitypen sind: PDF, jpg, jpeg, png, mp3, mp4.

9. Apotheke/Institution Name der Apotheke/Institution * Straße * Nr. * PLZ * Ort * Land Tel. * Fax E-Mail * Apothekerkammer

10. Ansprechpartner/in Anrede Titel Vorname Nachname *

Vielen Dank für Ihre Bemühungen!

Nach dem Absenden erhalten Sie die Möglichkeit zum Ausdrucken.

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