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Berichtsbogen für vermutete Qualitätsmängel von Arzneimitteln (QM)

AMK • Postfach 40364 • 10062 Berlin • Tel.: 030/40004-552 • Fax: 030/40004-553 • amk@arzneimittelkommission.dewww.arzneimittelkommission.de

Hinweise

  • Das * markiert ein Pflichtfeld, welches vor "Absenden" ausgefüllt werden muss.
  • Ausführliche Hinweise zum Ausfüllen des Berichtsbogens erhalten Sie hier

1. Arzneimittel

2. Informationen zur Charge

3. Beanstandung der pharmazeutischen Qualität

4. Maßnahmen / Untersuchungen in der Apotheke

5. Wer wurde bereits benachrichtigt?

Die Meldeverpflichtung an die Aufsichtsbehörde der Apotheke bleibt nach § 21 Nr. 3 ApBetrO unberührt.



6. Folgen des Qualitätsmangels

7. Upload für Dateianhänge

Die Einsendung von Bildmaterial oder Prüfprotokoll des Qualitätsmangels wird erbeten.

Erlaubte Dateitypen sind: PDF, jpg, jpeg, png, mp3, mp4.

8. Apotheke/Institution

9. Ansprechpartner/in

Einwilligung zur Kontaktweitergabe

Ich bin damit einverstanden, dass mein Name sowie der Name des Ansprechpartners und die Kontaktdaten zu Zwecken eventueller Rückfragen durch das pharmazeutische Unternehmen (Sitz oder Niederlassung innerhalb der EU oder des EWR), zuständige deutsche Behörden und eventuell das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker e. V. sowie dem liefernden Großhändler durch die AMK weitergeleitet werden dürfen. Ich kann meine Einwilligung jederzeit und mit Wirkung für die Zukunft gegenüber dem Verantwortlichen widerrufen, siehe dazu Datenschutzhinweis.

Absenden

Vielen Dank für Ihre Bemühungen!

Nach dem Absenden erhalten Sie die Möglichkeit zum Ausdrucken.

Für die Fallbewertung werden möglichst vollständige Angaben benötigt. Sollten Ihnen außer den Pflichtfeldern dennoch einige Informationen nicht bekannt sein, bitten wir Sie, uns trotzdem die Meldung zu übermitteln, denn: Jede Verdachtsmeldung zählt!


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