Berichtsbogen für vermutete unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)

Einen Qualitätsmangel ohne Patientenbezug melden Sie hier.

AMK • Postfach 40364 • 10062 Berlin • Tel.: 030/40004-552 • Fax: 030/40004-553 • amk@arzneimittelkommission.de • www.arzneimittelkommission.de

Hinweise

Das Sternchen * markiert ein Pflichtfeld, welches für einen validen Bericht auszufüllen ist.
Ausführliche Hinweise zum Ausfüllen des Berichtsbogens erhalten Sie hier.
Bitte notieren Sie sich die Kontaktdaten des/der Patienten/in für Rückfragen.

1. Patient/in

Nachname, Vorname

Geburtsdatum

TT.MM.JJJJ

Geschlecht

divers

Gewicht in kg

z. B. 68 kg

Größe in cm

z. B. 169 cm

Schwangerschaft?

2. Beobachtete unerwünschte Arzneimittelwirkung

Beschreibung und Hergang der unerwünschten Arzneimittelwirkung

Erstmals aufgetreten am

Dauer der UAW

Dauer unbekannt

dauert noch an

siehe Dauer

Dauer

nicht zutreffend

Einheit der Dauer

nicht zutreffend

3. Verdächtigtes Arzneimittel und Begleitmedikation

Bitte geben Sie möglichst alle Arzneimittel an, die zum Zeitpunkt der UAW eingenommen wurden und markieren Sie das Arzneimittel, das als Auslöser der unerwünschten Wirkung verdächtigt wird, im vorangestellten Kästchen.*

Vermuteter Auslöser

Arzneimittel/Handelsname

PZN

z. B. 01234567

Chargenbezeichnung

Applikation

z. B. peroral

Dosierung

z. B. 1 - 0 - 0,5

Anwendung (vom - bis)

TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ

Indikation

4. Krankheiten und andere individuelle Besonderheiten

5. Relevante Untersuchungsergebnisse zur Abklärung der UAW

6. Maßnahmen / Therapie der UAW

8. Upload für Dateianhänge

Erlaubte Dateitypen sind: PDF, jpg, jpeg, png, mp3, mp4.

9. Apotheke/Institution

Name der Apotheke/Institution

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Land

Telefonnummer

Faxnummer

E-Mail

Kammer (Bundesland)

10. Ansprechpartner/in

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Absenden

Vielen Dank für Ihre Bemühungen!

Nach dem Absenden erhalten Sie die Möglichkeit zum Ausdrucken.

Für die Fallbewertung werden möglichst vollständige Angaben benötigt. Sollten Ihnen außer den Pflichtfeldern dennoch einige Informationen nicht bekannt sein, bitten wir Sie, uns trotzdem die Meldung zu übermitteln, denn: Jede Verdachtsmeldung zählt!

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