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Berichtsbogen für vermutete Qualitätsmängel von Arzneimitteln

AMK • Postfach 4 03 64 • 10557 Berlin • Tel.: 030/40004-552 • Fax: 030/40004-553 • www.arzneimittelkommission.de

Hinweise
  • Hier finden Sie den Online-Berichtbogen für Qualitätsmängel, der durch "Absenden" an die AMK übermittelt wird
  • Die Verpflichtung nach §21 Nr. 3 ApBetrO bleibt unberührt. Hinweise hierzu sowie zum Ausfüllen erhalten Sie hier Download
  • Ein * markiert ein Pflichtfeld, welches vor "Absenden" ausgefüllt werden muss.
1. Arzneimittel
2. Informationen zur Charge
3. Beanstandung der pharmazeutischen Qualität
z. B. Deklaration, Verpackungsfehler, mechanische Defekte, Beschädigung der Oberfläche, Verdunstung, Zersetzung, Verfärbung, Ausfällung, Trübung, Entmischung, Verwechslung, ...

4. Welche Maßnahmen / Untersuchungen wurden in der Apotheke durchgeführt? Was waren die Ergebnisse?
5. Wer wurde außerdem benachrichtigt?
6. Hatte der Qualitätsmangel Folgen? JaNein
7. Dateien-Upload Die Einsendung von Bildmaterial oder Prüfungsprotokollen des Qualitätsmangels wird erbeten.
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Erlaubte Dateitypen sind: PDF, jpg, jpeg, png, mp3, mp4.

8. Apotheke/Institution
9. Ansprechpartner/in
Ich bin damit einverstanden, dass mein Name sowie der Name des Ansprechpartners und die Kontaktdaten zu Zwecken eventueller Rückfragen durch das pharmazeutische Unternehmen (Sitz oder Niederlassung innerhalb der EU oder des EWR), zuständige deutsche Behörden und eventuell das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker e. V. sowie dem liefernden Großhändler durch die AMK weitergeleitet werden dürfen. Ich kann meine Einwilligung jederzeit und mit Wirkung für die Zukunft gegenüber dem Verantwortlichen widerrufen, siehe dazu Datenschutzhinweis


JaNein

Vielen Dank für Ihre Bemühungen!